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申請書一覧

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保険証・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
保健事業に関する書式
事業所担当者用
その他

保険証・適用に関する書式

書式	記入例
健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書	記入例
健康保険被保険者証滅失届	記入例
健康保険被保険者証回収不能届	記入例
健康保険被保険者氏名変更（訂正）届	記入例
健康保険被保険者生年月日訂正届（処理票）	記入例
健康保険被保険者・被扶養者住所変更届	記入例
健康保険被扶養者（異動）届	記入例
健康保険育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届	記入例
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書＋念書（3枚目のみA3サイズ）	記入例
健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書	記入例
産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届	記入例
海外居住者例外事由該当届	記入例
勤務証明書	記入例

給付・請求に関する書式

書式	記入例
限度額適用認定申請書	記入例
限度額適用・標準負担額減額認定申請書（非課税者対象）	記入例
健康保険被保険者・家族療養費支給申請書	記入例
被保険者・家族移送費支給申請書	記入例
被保険者・家族移送承認申請書・移送届	記入例
療養費支給申請書（償還払い用_はりきゅう用）
療養費支給申請書（償還払い用_あんまマッサージ指圧用）
健康保険本人・家族・世帯合算高額療養費及び一部負担還元金・家族療養付加金・合算高額療養付加金支給申請書（入院・通院・多数）	記入例
傷病手当金請求書（A3サイズ）	記入例
健康保険出産手当金請求書（A3サイズ）	記入例
健康保険被保険者・家族出産育児一時金・出産育児付加金請求書	記入例
健康保険被保険者・家族埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書	記入例
健康保険特定疾病療養受領証申請書	記入例
第三者行為による傷病届	記入例
健康保険負傷原因届	記入例

保健事業に関する書式

書式	記入例
巡回健診申込書	記入例
婦人生活習慣病健診申込書	記入例
健診等申込書	記入例
疾病予防補助金請求書	記入例
特定健診質問票	記入例
インフルエンザ予防接種補助金請求書	記入例

事業所担当者用

書式	記入例
健康保険被保険者資格取得届	記入例
健康保険被保険者資格喪失届	記入例
健康保険被保険者標準報酬月額算定基礎届	記入例
健康保険被保険者標準報酬月額変更届	記入例
健康保険被保険者賞与不支給届	記入例
健康保険被保険者賞与支払届	記入例
介護保険適用除外等該当・非該当届	記入例
健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届	記入例
健康保険事業所関係変更（訂正）届	記入例
健康保険適用事業所所在地・名称変更（訂正）届（管轄内）	記入例
健康保険適用事業所所在地・名称変更（訂正）届（管轄外）	記入例
健康保険産前産後休業終了時報酬月額変更届	記入例

その他

書式	記入例
証明願	記入例