保険給付について_東京都木材産業健康保険組合

健康保険では、被保険者や被扶養者が業務以外のことで病気やケガをしたり、出産または死亡したときに、保険給付として医療や各種給付金を支給しています。
保険給付には、法定給付と付加給付があります。
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法定給付		付加給付
療養の給付	医療費の7～9割（自己負担は3～1割）	一部負担還元金	本人が同一月、同一医療機関で診療を受けたとき、療養に要した費用の一部負担金（入院・通院別）として支払った額（高額療養費が支給される場合は、その額を除く）から高額療養費の自己負担額に相当する額の2分の1（3万円未満のときは、3万円）を控除した額を支給します。1,000円以上から支給し100円未満切り捨て。
保険外併用療養費	差額負担の医療を受けたとき、健康保険のワク内は上記と同じ。
療養費	やむを得ず保険を使わないで診療を受けたとき、規定の診療費の7割～9割。
訪問看護療養費	訪問看護サービスを受けた場合、支払った額の7～9割を支給。	訪問看護療養費付加金	一部負担還元金と同様の算出額。
高額療養費合算高額療養費	1カ月1件の医療費自己負担が限度額を超えたとき、限度額を超えた額を払い戻し（世帯合算等の負担軽減措置もあり）。	合算高額療養費付加金	合算した自己負担額（合算高額療養費に相当する額を控除した額）から、1人につき合算高額療養費の自己負担額に相当する額の2分の1（3万円未満の時は3万円）を控除した額を支給します。ただし、合算対象者が2人以上のときは支給されません。
入院時食事療養費	1食につき260円（市町村民税非課税世帯は210円）を超えた額を支給。
移送費	移動困難な重症患者の入院等、転地療養に要した交通費の費用が基準内であれば10割。

法定給付		付加給付
傷病手当金	休業1日につき標準報酬日額の3分の2相当額、1年6カ月を限度として支給。

法定給付		付加給付
出産手当金	休業1日につき標準報酬日額の3分の2相当額を出産の日以前42日（多胎98日。出産予定日より遅れた期間も支給）、出産の日後56日間支給。
出産育児一時金	1児につき420,000円ただし、産科医療補償制度に加入していない医療機関で出産した場合は390,000円。	出産育児一時金付加金	1児につき26,000円

法定給付		付加給付
埋葬料(費)	50,000円ただし、埋葬費の場合は上記金額の範囲内で埋葬に要した費用に相当する額。	埋葬料付加金	50,000円。ただし、埋葬費の場合は、50,000円の範囲内で埋葬費超過額を支給。

法定給付		付加給付
療養の給付	医療費の7～9割（自己負担は3～1割）	家族療養費付加金	1人の被扶養者が同一月、同一医療機関で診療を受けたとき、療養に要した費用の一部負担金（入院・通院別）として支払った額（高額療養費が支給される場合は、その額を除く）から高額療養費の自己負担額に相当する額の2分の1（3万円未満のときは、3万円）を控除した額を支給します。1,000円以上から支給し100円未満切り捨て。
保険外併用療養費	差額負担の医療を受けたとき、健康保険のワク内は上記と同じ。
第二家族療養費	やむを得ず保険を使わないで診療を受けたとき、規定の診療費の7割～9割。
家族訪問看護療養費	訪問看護サービスを受けた場合、支払った額の7～9割を支給。	家族訪問看護療養費付加金	家族療養費付加金と同様の算出額。
家族高額療養費合算高額療養費	1カ月1件の医療費自己負担が限度額を超えたとき、限度額を超えた額を払い戻し（世帯合算等の負担軽減措置もあり）。	合算高額療養費付加金	被保険者と同様の算出額。
入院時食事療養費	1日につき260円（市町村民税非課税世帯は210円）を超えた額を支給。
家族移送費	移動困難な重症患者の入院等、転地療養に要した交通費の費用が基準内であれば10割。

法定給付		付加給付
家族出産育児一時金	1児につき420,000円ただし、産科医療補償制度に加入していない医療機関で出産した場合は390,000円。	家族出産育児一時金付加金	1児につき16,000円

法定給付		付加給付
家族埋葬料	一律50,000円	家族埋葬料付加金	20,000円

健康保険で治療を受けられるのは業務上あるいは通勤途上の原因以外による病気やケガに限られます。(業務上あるいは通勤途上の原因による病気やケガは労災保険）

●健康保険で受けられます

●通勤の途中で下車したり通勤経路や手段を変更したときに起きた事故
　（労災保険に該当しないケース)

●厚生労働大臣が定める高度の医療技術などで、
　将来の保険適用の対象とするかどうか評価を行うことが
　必要とされる療養(評価療養)を受ける場合

●疲労が続いて病気の疑いがもたれる場合

●治療上の必要により行われる整形

●治療が可能で、治療を要する症状があるシミ、ソバカス、アザ等

●はしか、百日咳、破傷風、狂犬病等に限り、感染の恐れがある場合の予防注射

●健康診断や人間ドック等の検査の結果、治療が必要とされた場合の治療

●妊娠中毒症、異常分娩

●優生保護法にもとづく人工妊娠中絶手術

●健康保険で受けられません

●まだ有効適切と認められていない研究中の高度先進医療

●単なる疲労や倦怠

●隆鼻術や二重まぶたの手術等の美容整形

●仕事や日常生活に支障のないシミ、ソバカス、アザ等

●予防注射

●健康診断や人間ドック

●正常な妊娠、分娩

●経済上の理由による人工妊娠中絶手術

●こんなときは給付が制限されます

次のような場合は、健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますので、保険給付の全部または一部が制限されます。

●犯罪行為、故意に事故（病気・ケガ）を起こしたとき

●泥酔、ケンカ、著しい不行跡によって事故を起こしたとき

●正当な理由がなく療養の指導に従わないとき

●正当な理由がなく質問や診断書等の提示に応じないとき

●詐欺その他の不正な行為によって保険給付を受けたり受けようとしたとき